本文
障害福祉サービス・障害児通所サービスに関する様式について
目次
- 障害福祉サービス（成人を対象としたサービス）に関係する様式
- 障害児通所支援（未成年を対象としたサービス）に関係する様式
- 地域生活支援事業（移動支援・日中一時支援・地域活動支援センター）に関係する様式
- 支給決定基準について
- 関係リンク
1.障害福祉サービス（成人を対象としたサービス）に関係する様式
利用者が提出する書類
新規または更新の申請
- （介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 [PDFファイル／209KB]
- 世帯状況・収入等申告書 [PDFファイル／158KB]
- 同意書 [PDFファイル／74KB]
※新規で申請を希望する場合は、事前にご相談ください。また、原則窓口でお手続きをお願いいたします。
【記載例】（介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 [PDFファイル／188KB]
【記載例】世帯状況・収入等申告書（者） [PDFファイル／85KB]
サービス変更（決定支給量の変更）の申請
※世帯状況・収入等申告書及び同意書は不要です。
サービス追加の申請
※世帯状況・収入等申告書及び同意書は不要です。
受給者証の再交付の申請
紛失、汚損などで既に交付された受給者証を再発行する場合にご提出ください。
受給者証の記載事項の変更
受給者の氏名・住所等に変更があった場合にご提出ください。
セルフプラン
※新規・変更・追加にかかわらず、サービスの利用申請をセルフプランで行おうとする際には必ず「2.セルフプランの提出について」もあわせてご提出ください。
※セルフプラン対象外のサービスをセルフプランで利用したい場合、「セルフプランの特例利用届」の提出が必要になります。
詳細は、「支給決定基準」をご確認ください。
事業所等が提出する書類
サービス等利用計画案関係の届出
- 計画相談支援依頼（変更）届出書 [PDFファイル／114KB]
- アセスメント表（任意様式）
- サービス等利用計画（任意様式）
※既に契約している相談支援事業所から別の相談支援事業所に変更する場合もご提出ください。
利用者負担額の上限管理を行う場合の届出
利用者負担額があり、かつ、複数の障害福祉サービス事業者を利用する方で、利用者負担額の上限管理事務を特定の事業者に依頼して登録を行う場合にご提出ください。
※利用者からの署名が必要な箇所があります。
就労系サービスを在宅で利用する場合の届出
利用者本人、サービス提供を行う事業所、相談支援専門員それぞれ記入が必要となります。
「就労移行支援」「就労継続支援A型」「自立訓練（生活訓練・機能訓練）」を新規で利用する場合
「就労移行支援」「就労継続支援A型」「自立訓練（生活訓練・機能訓練）」を初めて利用する場合は、原則的に2か月以内の暫定支給決定期間（アセスメント期間）を経てから本利用に移行する必要があります。サービス利用の継続が適正であるかは、サービス提供事業所から提出される「暫定支給決定期間にかかる訓練等給付事業評価結果報告書」をもとに判断します。
- 暫定支給決定期間にかかる訓練等給付事業評価結果報告書 [Wordファイル／24KB]・暫定支給決定期間にかかる訓練等給付事業評価結果報告書 [PDFファイル／73KB]
- アセスメント票（任意様式）
- 個別支援計画（任意様式）
- 個別支援計画に基づく支援実績記録（任意様式）
2.障害児通所支援（未成年を対象としたサービス）に関係する様式
利用者が提出する書類
新規または更新の申請
※新規で申請を希望する場合は、事前にご相談ください。また、原則窓口でお手続きをお願いいたします。
【記載例】障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 [PDFファイル／154KB]
【記載例】世帯状況・収入等申告書（児） [PDFファイル／73KB]
サービス変更（決定支給量の変更）の申請
※世帯状況・収入等申告書及び同意書は不要です。
サービス追加の申請
※世帯状況・収入等申告書及び同意書は不要です。
受給者証の再交付の申請
紛失、汚損などで既に交付された受給者証を再発行する場合にご提出ください。
受給者証の記載事項の変更
受給者の氏名・住所等に変更があった場合にご提出ください。
調査票
障害児の調査票（調査項目：5領域20項目）
障害児通所支援を利用する方全員が対象となります。
【マニュアル】調査項目の考え方（障害児の調査票） [PDFファイル／475KB]
放課後等デイサービス利用者 調査票
放課後等デイサービスを利用する方が対象となります。
【マニュアル】調査項目の考え方（放課後等デイサービス） [PDFファイル／391KB]
日中一時支援・短期入所利用者 調査票
日中一時支援を利用する方、または未成年で短期入所を利用する方が対象となります。
【マニュアル】調査項目の考え方（日中一時支援・短期入所） [PDFファイル／338KB]
セルフプラン
※新規・変更・追加にかかわらず、サービスの利用申請をセルフプランで行おうとする際には必ず「2.セルフプランの提出について」もあわせてご提出ください。
医療的ケアを必要とする場合
原則年に一度、医師が作成する「医療的ケア判定スコア」の提出が必要となります。
事業所等が提出する書類
サービス等利用計画案関係の届出
- 障害児相談支援依頼（変更）届出書 [PDFファイル／114KB]
- アセスメント表（任意様式）
- サービス等利用計画（任意様式）
※既に契約している相談支援事業所から別の相談支援事業所に変更する場合もご提出ください。
利用者負担額の上限管理を行う場合の届出
利用者負担額があり、かつ、複数の障害福祉サービス事業者を利用する方で、利用者負担額の上限管理事務を特定の事業者に依頼して登録を行う場合にご提出ください。
※利用者からの署名が必要な箇所があります。
3.地域生活支援事業（移動支援・日中一時支援・地域活動支援センター）に関係する様式
移動支援
新規または更新の申請
※新規で申請を希望する場合は、事前にご相談ください。また、原則窓口でお手続きをお願いいたします。
サービス変更（決定支給量の変更）の申請
※同意書は不要です。
日中一時支援
新規または更新の申請
※新規で申請を希望する場合は、事前にご相談ください。また、原則窓口でお手続きをお願いいたします。
サービス変更（決定支給量の変更）の申請
※同意書は不要です。
調査票
日中一時支援・短期入所利用者 調査票
日中一時支援を利用する方、または未成年で短期入所を利用する方が対象となります。
【マニュアル】調査項目の考え方（日中一時支援・短期入所） [PDFファイル／338KB]
地域活動支援センター
新規または更新の申請
※新規で申請を希望する場合は、事前にご相談ください。また、原則窓口でお手続きをお願いいたします。
サービス変更（決定支給量の変更）の申請
※同意書は不要です。
4.障害福祉サービス等支給決定基準
支給決定基準は、厚生労働省通知「介護給付費等に係る支給決定事務等について」（事務処理要領）において、「市町村は、勘案事項を踏まえつつ、介護給付費等の支給決定を公平かつ適正に行うためには、あらかじめ支給の要否や支給量の決定についての支給決定基準を定めておくことが適当である」とされ、市町村ごとに定めています。
市では、多様化する障害福祉サービスのニーズに対応しつつ、支給決定プロセスの透明性やサービス支給の公平性を確保し、適正な支給決定を行えるようにするため、令和8年4月に「障害福祉サービス等支給決定基準」を策定しました。
これにより、基準とする支給量やサービスを受給するための支給要件等が明確化されました。
今後も、国庫負担基準の改正などの機会を捉え、本基準を必要に応じて見直し、運用していきます。
袖ケ浦市障害福祉サービス等支給決定基準 [PDFファイル／275KB]
5.関係リンク
障害福祉サービス・障害児通所支援の利用について
障害福祉サービスに関する制度等のご案内をしているページです。
障害福祉サービス・障害児通所支援の利用について（内部リンク）
不足書類の提出を電子でも受け付けます
障がい福祉課で手続きを行い、申請時に不足書類があった場合に、原本提出の必要がなければLoGoフォームから電子データの提出をすることができます。
不足書類の提出を電子でも受け付けます（内部リンク）
就労移行支援、就労継続支援（A型、B型）における在宅でのサービス利用をする場合の取扱いについて
就労系サービスを在宅で利用する際の取り扱いについてご案内しているページです。
就労移行支援、就労継続支援（A型、B型）における在宅でのサービス利用をする場合の取扱いについて
障害児通所支援の提出を電子で受け付けます
障害児通所支援の更新申請をする際に、電子申請をすることができます。
モニタリング報告書・サービス等利用計画の提出を電子で受け付けます【事業所向け】
相談支援専門員が作成するモニタリング報告書やサービス等利用計画案を電子で提出することができます。
モニタリング報告書・サービス等利用計画の提出を電子で受け付けます
障害福祉サービス・障害児通所サービスにおける過誤申立書の提出または返戻の申請受付【事業所向け】
請求における過誤申立書の提出や返戻の申請を電子で行うことができます。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
