交通事故等にあったとき

交通事故等による受診で国民健康保険証を使用する場合はご報告をお願いします

　　　交通事故など第三者（加害者）の行為によるケガで保険証を使って治療を受ける場合、ご加入中の健康保険へ

　　　報告が必要となります。（届出は、国民健康保険法施行規則第32条の6により、法律上の義務になります。）

　　　国民健康保険にご加入中の方は市役所保険年金課が窓口になりますので、お電話等でご連絡の上、

　　　「第三者の行為による傷病届」等の書類を提出してください。

　　　また、医療機関等を受診する際は、交通事故等によるケガであることをお伝えください。

第三者行為の例

• 交通事故（自動車事故・自転車事故）
• 他人から一方的に殴られてケガをした
• 飲食店での食事が原因で食中毒にかかった　など

　※仕事中や通勤途中のケガ（労災適用）や故意によるケガなどは、健康保険が使用できない場合があります

なぜ届出が必要なの？

　　　交通事故等にあったとき、本来、被害者の医療費は相手方（加害者）が負担することが原則となりますが、

　　　すぐに損害賠償を受けられない場合は保険証を使用して病院等を受診することも可能です。

　　　保険証を使用した場合は、一時的に保険者（保険証を発行している市町村または組合）が医療費を立替えることに

　　　なるので、立替分を加害者へ請求するために届出をお願いしています。

　　　※相手がいない交通事故の場合でもご報告をお願いしております。

届出について

　　　交通事故等にあった場合は、まず、保険年金課までご連絡ください。

　　　事故状況や相手がいるか、保険証を使用したかなどに応じて必要な手続きをご案内いたします。

必要書類について

負傷原因報告書

　　　負傷原因報告書　[Wordファイル／16KB]　[PDFファイル／87KB]

　　　【記入例】負傷原因報告書（交通事故）[Wordファイル／35KB]　[PDFファイル／170KB]

　　　【記入例】負傷原因報告書（交通事故以外）[Wordファイル／21KB]　[PDFファイル／155KB]

　　電子申請も可能です

　　　スマートフォンやパソコンから申請する場合は、下記フォームからお願いします。

　　　電子申請提出フォーム　

第三者の行為による傷病届（交通事故）

　　ご加入中の自動車保険のご担当者様に連絡の上、作成をお願いいたします。

　　・第三者の行為による傷病届（交通事故）[Wordファイル／66KB]　[PDFファイル／172KB]

　　・念書　[Wordファイル／30KB]　[PDFファイル／95KB]

　　・誓約書（交通事故）[Wordファイル／33KB]　[PDFファイル／98KB]

　　・事故状況報告書（交通事故）[Wordファイル／103KB]　[PDFファイル／191KB]

　　・交通事故証明書（警察署から発行）

　　※交通事故証明書の種別が「物件事故」の場合は人身事故証明書入手不能理由書をご提出ください。

　　・人心事故証明書入手不能理由書　[Excelファイル／36KB]　[PDFファイル／114KB]

第三者の行為による傷病届（交通事故以外）

　　・第三者の行為による傷病届（交通事故以外）[Wordファイル／69KB]　[PDFファイル／172KB]

　　・念書　[Wordファイル／30KB]　[PDFファイル／95KB]

　　・誓約書　[Wordファイル／33KB]　[PDFファイル／92KB]

　　・事故状況報告書（交通事故以外）[Wordファイル／36KB]　[PDFファイル／77KB]