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様式関係
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更新日：2023年10月20日
様式関係
各種届出の様式です。
本ページに掲載のない様式については、直接お問い合わせください。
第三者行為
第三者の行為による傷病届等（交通事故） [PDFファイル／339KB]
記入や届出に関しては、お問い合わせください。
療養費
記入や申請に関しては、お問い合わせください。
海外療養費
(医科)診療内容明細書(Form A)、領収明細書(Form B) [PDFファイル／494KB]
(歯科)診療内容明細書(Form A)、領収明細書(Form B) [PDFファイル／136KB]
歯科診療の場合は（歯科）を、それ以外の診療科の場合は（医科）の様式をご利用ください。
一部負担金の免除及び徴収猶予
記入や申請に関しては、お問い合わせください。
委任状
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