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様式関係
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更新日:2024年7月5日
様式関係
各種届出の様式です。
本ページに掲載のない様式については、直接お問い合わせください。
第三者行為
第三者の行為による傷病届等(交通事故)[PDFファイル/172KB] [Wordファイル/66KB]
人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/114KB] [Excelファイル/36KB]
記入や届出に関しては、お問い合わせください。
療養費
療養費支給申請書 [PDFファイル/220KB] [Excelファイル/26KB]
記入や申請に関しては、お問い合わせください。
海外療養費
(医科)診療内容明細書(Form A)、領収明細書(Form B) [PDFファイル/494KB]
(歯科)診療内容明細書(Form A)、領収明細書(Form B) [PDFファイル/136KB]
歯科診療の場合は(歯科)を、それ以外の診療科の場合は(医科)の様式をご利用ください。
一部負担金の免除及び徴収猶予
医師の意見書 [PDFファイル/69KB] [Wordファイル/40KB]
記入や申請に関しては、お問い合わせください。