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様式関係

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年5月7日

様式関係

各種届出の様式です。
本ページに掲載のない様式については、直接お問い合わせください。

第三者行為

第三者の行為による傷病届等(交通事故) [PDFファイル/339KB]

人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/85KB]

記入や届出に関しては、お問い合わせください。

療養費

国民健康保険 療養費支給申請書 [Excelファイル/22KB]

記入や申請に関しては、お問い合わせください。

海外療養費

(医科)診療内容明細書(Form A)、領収明細書(Form B) [PDFファイル/494KB]

(歯科)診療内容明細書(Form A)、領収明細書(Form B) [PDFファイル/136KB]

歯科診療の場合は(歯科)を、それ以外の診療科の場合は(医科)の様式をご利用ください。

一部負担金の免除及び徴収猶予

医師の意見書 [Wordファイル/40KB]

記入や申請に関しては、お問い合わせください。

委任状

委任状 [PDFファイル/33KB]

委任状(記載例) [PDFファイル/52KB]

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