終活情報登録事業

 終活情報登録事業をご利用ください

「終活情報登録事業」は、高齢者などが緊急連絡先、持病、葬儀・墓の希望などの「終活情報」を自治体に登録する制度です。
病気や事故で意思表示できない時、あるいは死後に、警察・消防・病院などからの問い合わせに対し、自治体が登録情報を伝えることで、本人の意向を迅速に反映させる仕組みです。

対象者

◆原則、65歳以上の市民で、身寄りがないまたは頼れる親族がいない人
※ただし若年性認知症等の特段の事情がある場合は65歳以上に限らない。

申請できる人

◆本人
◆成年後見人（本人の意思表示が困難な場合）
◆親族（本人の意思表示が困難で成年後見人がいない場合）
※本人以外が申請する場合は、緊急時に連絡ができるよう、緊急連絡先への登録をお願いします。
​※親族が申請される場合は、委任状及び親族関係書類のご提出をお願いしています。また、本人へ電話連絡により確認させていただく場合があります。

登録できる情報

1～11のうち、希望する情報を登録できます。

1．基本情報 (対象者・申請者)​
2．緊急連絡先
3．本籍地
4．通院先（かかりつけ病院名）・アレルギー等
5．エンディングノート等の意思表明を記録したものの保管場所
　　（エンディングノート、リビング・ウィル、A C Pなど）
6．臓器提供の意思
7．献体登録先
8．死後事務委任契約、葬儀等の生前契約等
9．お墓の所在地
10．遺言書の保管場所
11．その他の自由登録

※6・10・11については本人のみ登録可能（変更する場合も本人のみ）

登録費用

無料

登録方法

申請書類を、地域福祉課（市役所北庁舎1階）までご提出ください。
ご提出の際は、必ず事前にご連絡ください。

必要書類

袖ケ浦市終活情報登録票【様式第1号】 [Wordファイル／35KB]
記入例：袖ケ浦市終活情報登録票【様式第1号】 [PDFファイル／399KB]

【本人が申請の場合】
​□ 袖ケ浦市終活情報登録票【様式第1号】
□ 本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）の写し

【成年後見人が申請の場合】
​□ 袖ケ浦市終活情報登録票【様式第1号】
□ 本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）の写し
□ 登記事項証明書

【親族が申請の場合】
□ 袖ケ浦市終活情報登録票【様式第1号】
□ 本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）の写し
□ 委任状(任意様式)
□ 親族関係書類

※写真付き証明書がない場合は、申請者が確認できる証明書2点以上（保険証等）をご用意ください。

【郵送での対応】
​郵送での受付も可能です。
上記申請に必要な書類を、地域福祉課へ送付ください。
※本人及び申請者が確認できる証明書の写しを同封ください。
※本人へ電話連絡による確認をします。　

終活情報登録証について

登録完了後、登録証をお送りします。
自宅保存用と携帯用の二種類発行いたしますので、終活情報登録を行っていることがわかるよう、目に触れる場所等への保管をお願いいたします。

【その他注意事項】
登録証は大切に保管してください。
万一紛失してしまった場合は、再交付することができます。
地域福祉課に「終活情報登録証再発行申請書【様式第4号】」を提出してください。

袖ケ浦市終活情報登録証再発行申請書【様式第4号】 [Wordファイル／27KB]
記入例：袖ケ浦市終活情報登録証再発行申請書【様式第4号】 [PDFファイル／214KB]

登録内容の変更・廃止について

登録情報に変更が生じた場合や、登録を廃止しようとする場合は、地域福祉課に「袖ケ浦市終活情報登録内容変更（廃止）届出書【様式第7号】」を提出してください。

袖ケ浦市終活情報登録内容変更（廃止）届出書【様式第7号】 [Wordファイル／31KB]
記入例：袖ケ浦市終活情報登録内容変更（廃止）届出書【様式第7号】 [PDFファイル／266KB]

・変更・廃止・再発行の手続きができるのは、本人または申請時の申請者となります。
・申請時と同様の本人確認書類の提出が必要です。

※登録者が市外に転出したときや死亡が判明した場合は、登録を廃止させていただきます。

開示について

登録者が、病気や事故などで意思表示が困難となったときや、死亡したときに開示請求することができます。
ただし、10.遺言書の保管場所については死後、11.他の自由登録は本人が指定した時期の開示となります。

袖ケ浦市終活情報登録開示請求書【様式第5号】 [Wordファイル／25KB]
記入例：袖ケ浦市終活情報登録開示請求書【様式第5号】 [PDFファイル／230KB]

開示請求可能な方

□ 医療機関、警察、消防
□ 福祉事務所
□ あらかじめ照会可能と指定された方

開示項目

登録できる情報のうち、開示できる項目は下記のとおりです。

【医療機関、警察、消防】
1．基本情報（対象者・申請者）
2．緊急連絡先
3．本籍地
4．通院先（かかりつけ病院名）・アレルギー等
6．臓器提供の意思
7．献体登録先
8．死後事務委任契約、葬儀等の生前契約等
9．墓の所在地

【福祉事務所】
1．基本情報（対象者・申請者）
3．本籍地
4．通院先（かかりつけ病院名）・アレルギー等
​7．献体登録先
8．死後事務委任契約、葬儀等の生前契約等
9．墓の所在地

【照会可能と登録された方】
1．基本情報（対象者・申請者）
2．緊急連絡先
3．本籍地
4．通院先（かかりつけ病院名）・アレルギー等
5．エンディングノート等の意思表明を記録したものの保管場所
6．臓器提供の意思
​​7．献体登録先
8．死後事務委任契約、葬儀等の生前契約等
9．墓の所在地
10．遺言書の保管場所

※「11．他の自由登録」については、登録対象者が指定する開示先のみに開示します。

相談・申請窓口

●地域福祉課 生活相談班
時間：平日9時から16時30分
電話：0438-62-3219