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介護保険に関する様式集

印刷用ページを表示する 更新日:2022年11月10日

介護保険関係に伴う各様式については、下記よりご利用ください。

介護保険認定申請関係

書式名 PDFファイル Excelファイル
介護保険 要介護・要支援認定 申請書 ダウンロード [PDFファイル/77KB] ダウンロード [Excelファイル/34KB]
書式名 PDFファイル Wordファイル
 
介護保険 主治医意見書予診票 ダウンロード [PDFファイル/100KB] ダウンロード [Wordファイル/30KB]
書式名 PDFファイル Wordファイル
 
介護保険 申請取下届出書 ダウンロード [PDFファイル/48KB] ダウンロード [Wordファイル/45KB]

食事・居住費関係

書式名 PDFファイル Wordファイル
負担限度額認定申請書 ダウンロード [PDFファイル/185KB]

ダウンロード [Wordファイル/61KB]

高額介護(予防)サービス費関係

書式名 PDFファイル Wordファイル
基準収入額適用申請書 ダウンロード [PDFファイル/21KB] ダウンロード [Wordファイル/55KB]

サービス計画届出関係

書式名 PDFファイル Wordファイル
居宅介護(予防)サービス計画作成依頼届出書 ダウンロード [PDFファイル/101KB] ダウンロード [Wordファイル/127KB]

審査会資料等提供関係

書式名 PDFファイル Wordファイル

袖ケ浦市要介護認定等に係る個人情報提供申出書(本人等用)

ダウンロード [PDFファイル/49KB] ダウンロード [Wordファイル/44KB]

袖ケ浦市要介護認定等に係る個人情報提供申出書(事業者等用)

ダウンロード [PDFファイル/58KB] ダウンロード [Wordファイル/42KB]

住宅改修関係

書式名 PDFファイル Wordファイル
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 ダウンロード [PDFファイル/112KB] ダウンロード [Wordファイル/142KB]
住宅改修が必要な理由書 ダウンロード [PDFファイル/199KB] ダウンロード [Wordファイル/137KB]
住宅改修の承諾書 ダウンロード [PDFファイル/20KB] ダウンロード [Wordファイル/43KB]
同意書(住宅改修) ダウンロード [PDFファイル/17KB] ダウンロード [Wordファイル/41KB]
写真添付用用紙(参考) ダウンロード [PDFファイル/45KB] ダウンロード [Wordファイル/29KB]

※マイナンバー(個人番号欄)の追加はありません。

福祉用具購入関係

書式名 PDFファイル Wordファイル
居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 ダウンロード [PDFファイル/103KB] ダウンロード [Wordファイル/133KB]
同意書(福祉用具) ダウンロード [PDFファイル/48KB] ダウンロード [Wordファイル/35KB]
販売証明書 ダウンロード [PDFファイル/51KB] ダウンロード [Wordファイル/29KB]

※マイナンバー(個人番号欄)の追加はありません。

受領委任払い関係

書式名 PDFファイル Wordファイル
事業者登録申請書 ダウンロード [PDFファイル/22KB] ダウンロード [Wordファイル/39KB]
取扱確約書 ダウンロード [PDFファイル/133KB] ダウンロード [Wordファイル/16KB]
事業者登録事項変更届出書 ダウンロード [PDFファイル/105KB] ダウンロード [Wordファイル43KB]
事業者廃止等届出書 ダウンロード [PDFファイル/100KB] ダウンロード [Wordファイル33KB]
受領委任払い委任状 ダウンロード [PDFファイル/40KB]

ダウンロード [Wordファイル/97KB]

資格・証再交付関係

書式名 PDFファイル Wordファイル
資格取得・異動・喪失届 ダウンロード [PDFファイル/15KB] ダウンロード [Wordファイル/38KB]
介護保険 被保険者証等再交付申請書 ダウンロード [PDFファイル/107KB] ダウンロード [Wordファイル/89KB]
住所地特例適用・変更・終了届 ダウンロード [PDFファイル/19KB] ダウンロード [Wordファイル/44KB]
住所地特例施設入所・退所連絡票 ダウンロード [PDFファイル/14KB]

ダウンロード [Wordファイル/34KB]

認定調査関係(事業所用)

書式名 Excelファイル
特記事項記入シート ダウンロード [Excelファイル/57KB]

介護保険短期入所連続利用等確認申請関係

書式名 PDFファイル Wordファイル

介護保険短期入所連続利用等確認申請書

ダウンロード [PDFファイル/117KB] ダウンロード [Wordファイル/22KB]
介護保険短期入所連続利用等確認申請書の確認方法について ダウンロード [PDFファイル/212KB]

軽度者等福祉用具貸与確認申請関係

書式名 PDFファイル Wordファイル
軽度者等福祉用具貸与確認申請書 ダウンロード [PDFファイル/50KB] ダウンロード [Wordファイル/42KB]

過誤申立関係

書式名 PDFファイル Excelファイル
過誤申立書 ダウンロード [PDFファイル/14KB] ダウンロード [Excelファイル/29KB]

送付先設定関係

書式名 PDFファイル Excelファイル
介護保険・後期高齢者医療送付先(登録・修正・削除)届出書 ダウンロード [PDFファイル/117KB]

ダウンロード [Excelファイル/27KB]

事故報告関係(事業所用)

書式 PDFファイル Excelファイル
事故報告書(事業者→袖ケ浦市) ダウンロード [PDFファイル/633KB] ダウンロード [Excelファイル/52KB]

介護保険パンフレット

名称 PDFファイル
みんなのあんしん介護保険 ダウンロード [PDFファイル/5.95MB]

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