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介護保険に関する様式集
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更新日：2025年11月1日
介護保険関係に伴う各様式については、下記よりご利用ください。
介護保険認定申請関係
| 書式名 | PDFファイル | Word・Excelファイル |
|---|---|---|
| 介護保険 要介護・要支援認定 申請書【表面】（新規・更新） | ダウンロード [Wordファイル／40KB] | |
| 介護保険 要介護・要支援認定 申請書【表面】（変更） | ダウンロード [Wordファイル／29KB] | |
| 介護保険 要介護・要支援認定 申請書【裏面】（共通） | ダウンロード [Excelファイル／23KB] |
| 書式名 | PDFファイル | Wordファイル |
|---|---|---|
|
介護保険 主治医意見書予診票 |
ダウンロード [PDFファイル／100KB] | ダウンロード [Wordファイル／30KB] |
| 書式名 |
PDFファイル |
Wordファイル |
|---|---|---|
|
介護保険 被保険者証交付申請書 ※2号被保険者（40歳～64歳）の方は新規申請時必須となります |
ダウンロード [Wordファイル／28KB] |
| 書式名 | PDFファイル | Wordファイル |
|---|---|---|
| 介護保険 申請取下届出書 | ダウンロード [Wordファイル／21KB] |
食事・居住費関係
| 書式名 | PDFファイル | Wordファイル |
|---|---|---|
|
負担限度額認定申請書 |
||
| 同意書 | ダウンロード [Wordファイル／15KB] |
高額介護（予防）サービス費関係
| 書式名 | PDFファイル | Wordファイル |
|---|---|---|
| 基準収入額適用申請書 | ダウンロード [PDFファイル／39KB] | ダウンロード [Wordファイル／20KB] |
サービス計画届出関係
| 書式名 | PDFファイル | Wordファイル |
|---|---|---|
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | ダウンロード [PDFファイル／100KB] | ダウンロード [Wordファイル／32KB] |
| 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 | ダウンロード [PDFファイル／128KB] | ダウンロード [Wordファイル／33KB] |
|
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （（看護）小規模多機能型居宅介護） |
ダウンロード [PDFファイル／122KB] | ダウンロード [Wordファイル／33KB] |
|
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （（看護）小規模多機能型居宅介護） |
ダウンロード [PDFファイル／117KB] | ダウンロード [Wordファイル／33KB] |
審査会資料等提供関係
| 書式名 | PDFファイル | Wordファイル |
|---|---|---|
|
袖ケ浦市要介護認定等に係る個人情報提供申出書（本人等用） |
ダウンロード [PDFファイル／49KB] | ダウンロード [Wordファイル／44KB] |
|
袖ケ浦市要介護認定等に係る個人情報提供申出書（事業者等用） |
ダウンロード [PDFファイル／58KB] | ダウンロード [Wordファイル／42KB] |
住宅改修関係 概要などはこちら
| 書式名 | PDFファイル | Wordファイル |
|---|---|---|
| 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払用） | ダウンロード [Wordファイル／32KB] | |
| 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） | ダウンロード [Wordファイル／30KB] | |
| 住宅改修が必要な理由書 | ダウンロード [PDFファイル／67KB] | ダウンロード [Wordファイル／137KB] |
| 住宅改修の承諾書 | ダウンロード [PDFファイル／20KB] | ダウンロード [Wordファイル／43KB] |
| 同意書（住宅改修） | ダウンロード [PDFファイル／17KB] | ダウンロード [Wordファイル／41KB] |
| 写真添付用用紙（参考） | ダウンロード [PDFファイル／45KB] | ダウンロード [Wordファイル／29KB] |
| 確約書（申請者死亡の場合） | ダウンロード [PDFファイル／30KB] | ダウンロード [Wordファイル／31KB] |
| 【記載例】住宅改修支給申請一式（償還払用） | ダウンロード [PDFファイル／572KB] | |
| 【記載例】住宅改修支給申請一式（受領委任払用） | ダウンロード [PDFファイル／875KB] |
福祉用具購入関係
| 書式名 | PDFファイル | Wordファイル |
|---|---|---|
| 居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用） | ダウンロード [PDFファイル／53KB] | ダウンロード [Wordファイル／31KB] |
| 居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） | ダウンロード [PDFファイル／49KB] | ダウンロード [Wordファイル／31KB] |
| 同意書（福祉用具） | ダウンロード [PDFファイル／48KB] | ダウンロード [Wordファイル／35KB] |
| 販売証明書 | ダウンロード [PDFファイル／51KB] | ダウンロード [Wordファイル／29KB] |
| 排泄予測支援機器 確認調書 | ダウンロード [PDFファイル／95KB] | ダウンロード [Wordファイル／20KB] |
| 確約書（申請者死亡の場合） | ダウンロード [PDFファイル／30KB] | ダウンロード [Wordファイル／31KB] |
| 福祉用具同一品目購入理由書（事前提出） | ダウンロード [PDFファイル／38KB] | ダウンロード [Wordファイル／19KB] |
受領委任払い関係
| 書式名 | PDFファイル | Wordファイル |
|---|---|---|
| 事業者登録申請書 | ダウンロード [PDFファイル／91KB] | ダウンロード [Wordファイル／17KB] |
| 取扱確約書 | ダウンロード [PDFファイル／132KB] | ダウンロード [Wordファイル／16KB] |
| 事業者登録事項変更届出書 | ダウンロード [PDFファイル／80KB] | ダウンロード [Wordファイル／16KB] |
| 事業者廃止等届出書 | ダウンロード [PDFファイル／65KB] | ダウンロード [Wordファイル／15KB] |
| 受領委任払い委任状 | ダウンロード [PDFファイル／88KB] |
資格・証再交付関係
| 書式名 | PDFファイル | Wordファイル |
|---|---|---|
| 介護保険 資格取得・異動・喪失届 | ダウンロード [PDFファイル／42KB] | ダウンロード [Wordファイル／33KB] |
| 介護保険 被保険者証等再交付申請書 | ダウンロード [Wordファイル／30KB] | |
| 住所地特例適用・変更・終了届 | ダウンロード [Wordファイル／32KB] | |
| 住所地特例施設入所・退所連絡票 | ダウンロード [PDFファイル／24KB] |
認定調査関係（事業所用）
| 書式名 | PDFファイル | Excelファイル |
|---|---|---|
| 特記事項記入シート | ダウンロード [PDFファイル／303KB] | ダウンロード [Excelファイル／57KB] |
介護保険短期入所連続利用等確認申請関係
| 書式名 | PDFファイル | Wordファイル |
|---|---|---|
|
介護保険短期入所連続利用等確認申請書 |
ダウンロード [PDFファイル／118KB] | ダウンロード [Wordファイル／22KB] |
| 介護保険短期入所連続利用等確認申請書の確認方法について | ダウンロード [PDFファイル／212KB] | |
軽度者等福祉用具貸与確認申請関係
| 書式名 | PDFファイル | Wordファイル |
|---|---|---|
|
軽度者等福祉用具貸与確認申請書 |
ダウンロード [PDFファイル／50KB] | ダウンロード [Wordファイル／42KB] |
過誤申立関係
| 書式名 | PDFファイル | Excelファイル |
|---|---|---|
| 過誤申立書 | ダウンロード [PDFファイル／14KB] | ダウンロード [Excelファイル／29KB] |
| 過誤申立事由コード | ダウンロード [PDFファイル／137KB] |
送付先設定関係
| 書式名 | PDFファイル | Excelファイル |
|---|---|---|
|
介護保険・後期高齢者医療送付先（登録・修正・削除）届出書 |
ダウンロード [PDFファイル／115KB] |
事故報告関係（事業所用）
| 書式名 | PDFファイル | Excelファイル |
|---|---|---|
| 事故報告書（事業者→袖ケ浦市） | ダウンロード [PDFファイル／148KB] | ダウンロード [Excelファイル／73KB] |
介護保険パンフレット
| 名称 | PDFファイル |
|---|---|
| みんなのあんしん介護保険 | ダウンロード [PDFファイル／2.41MB] |
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