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介護保険に関する様式集

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年10月28日

介護保険関係に伴う各様式については、下記よりご利用ください。

介護保険認定申請関係

書式名PDFファイルExcelファイル
介護保険 要介護・要支援認定 申請書ダウンロード [PDFファイル/77KB]ダウンロード [Excelファイル/35KB]
書式名PDFファイルWordファイル
 
介護保険 主治医意見書予診票ダウンロード [PDFファイル/100KB]ダウンロード [Wordファイル/30KB]

食事・居住費関係

書式名PDFファイルWordファイル
負担限度額認定申請書ダウンロード [PDFファイル/23KB]

ダウンロード [Wordファイル/59KB]

高額介護(予防)サービス費関係

書式名PDFファイルWordファイル
基準収入額適用申請書ダウンロード [PDFファイル/21KB]ダウンロード [Wordファイル/55KB]

サービス計画届出関係

書式名PDFファイルWordファイル
居宅介護(予防)サービス計画作成依頼届出書ダウンロード [PDFファイル/18KB]ダウンロード [Wordファイル/44KB]

審査会資料等提供関係

書式名PDFファイルWordファイル

袖ケ浦市要介護認定等に係る個人情報提供申出書(本人等用)

ダウンロード [PDFファイル/12KB]ダウンロード [Wordファイル/43KB]

袖ケ浦市要介護認定等に係る個人情報提供申出書(事業者等用)

ダウンロード [PDFファイル/13KB]ダウンロード [Wordファイル/42KB]

住宅改修関係

書式名PDFファイルWordファイル
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書ダウンロード [PDFファイル/117KB]ダウンロード [Wordファイル/72KB]
住宅改修が必要な理由書ダウンロード [PDFファイル/199KB]ダウンロード [Wordファイル/137KB]
住宅改修の承諾書ダウンロード [PDFファイル/20KB]ダウンロード [Wordファイル/43KB]
同意書(住宅改修)ダウンロード [PDFファイル/17KB]ダウンロード [Wordファイル/41KB]
写真添付用用紙(参考)ダウンロード [PDFファイル/45KB]ダウンロード [Wordファイル/29KB]

※マイナンバー(個人番号欄)の追加はありません。

福祉用具購入関係

書式名PDFファイルWordファイル
居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書ダウンロード [PDFファイル/135KB]ダウンロード [Wordファイル/71KB]
同意書(福祉用具)ダウンロード [PDFファイル/48KB]ダウンロード [Wordファイル/35KB]

※マイナンバー(個人番号欄)の追加はありません。

受領委任払い関係

書式名PDFファイルWordファイル
事業者登録申請書ダウンロード [PDFファイル/22KB]ダウンロード [Wordファイル/39KB]
取扱確約書ダウンロード [PDFファイル/133KB]ダウンロード [Wordファイル/16KB]
事業者登録事項変更届出書ダウンロード [PDFファイル/105KB]ダウンロード [Wordファイル43KB]
事業者廃止等届出書ダウンロード [PDFファイル/100KB]ダウンロード [Wordファイル33KB]
受領委任払い委任状ダウンロード [PDFファイル/40KB]

ダウンロード [Wordファイル/97KB]

資格・証再交付関係

書式名PDFファイルWordファイル
資格取得・異動・喪失届ダウンロード [PDFファイル/15KB]ダウンロード [Wordファイル/38KB]
介護保険 被保険者証等再交付申請書ダウンロード [PDFファイル/107KB]ダウンロード [Wordファイル/89KB]
住所地特例適用・変更・終了届ダウンロード [PDFファイル/19KB]ダウンロード [Wordファイル/44KB]
住所地特例施設入所・退所連絡票ダウンロード [PDFファイル/14KB]

ダウンロード [Wordファイル/34KB]

認定調査関係(事業所用)

書式名Wordファイル
認定調査票(特記事項)ダウンロード [Wordファイル/25KB]

※差込み印刷でお使いください。

介護保険短期入所連続利用等確認申請関係

書式名PDFファイルWordファイル

介護保険短期入所連続利用等確認申請書

ダウンロード [PDFファイル/81KB]ダウンロード [Wordファイル/82KB]
介護保険短期入所連続利用等確認申請書の確認方法についてダウンロード [PDFファイル/174KB]

軽度者等福祉用具貸与確認申請関係

書式名PDFファイルWordファイル
軽度者等福祉用具貸与確認申請書ダウンロード [PDFファイル/133KB]ダウンロード [Wordファイル/42KB]

過誤申立関係

書式名PDFファイルExcelファイル
過誤申立書ダウンロード [PDFファイル/41KB]ダウンロード [Excelファイル/29KB]

介護保険パンフレット

名称PDFファイル
みんなのあんしん介護保険ダウンロード [PDFファイル/2.87MB]

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