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要介護認定等に係る個人情報提供の申出方法のご案内(事業者等向け)

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年3月30日

被保険者の契約する(又は契約予定の)居宅介護支援事業者や介護保険施設等に対し、介護認定審査会資料の提供を行っています。

窓口提供の場合

 持参するもの

(1)要介護認定等に係る個人情報提供申出書(事業者等用) [PDFファイル/13KB]

(2)次のいずれかの書類
 1 居宅介護支援の提供に係る契約書(原本又は写し)
 2 介護保険施設等の入所申込書の写し等 

(3) 提供の申出をした事業所等の従業員であることを確認できるもの(原本)

 

※申出書は、介護保険に関する様式集のページ(審査会資料等提供関係)からもダウンロードできます。

留意事項

〇「居宅サービス計画作成依頼届出書」、「介護予防サービス計画作成依頼届出書」、「介護予防ケアマネジメント依頼届出書」を提出済みの事業者は、(2)の1又は2の書類は不要です。

〇(2)の1の契約書の写しは、以下の部分としてください。
 ・契約書が「居宅介護支援等」の契約であることを示す部分(「契約の目的」部分)
 ・事業所及び被保険者の記名・押印部分

 

郵送による提供の場合

介護保険課宛て 郵送するもの

(1) 要介護認定等に係る個人情報提供申出書(事業者等用) [PDFファイル/13KB]

(2)次のいずれかの書類
 1 居宅介護支援の提供に係る契約書の写し
 2 介護保険施設等の入所申込書の写し等

(3) 提供の申出をした従業員であることを確認できるものの写し

(4) 返信用封筒
 定形封筒に切手を貼付し、事業所所在地・事業所名を記入してください。


※申出書は、介護保険に関する様式集のページ(審査会資料等提供関係)からもダウンロードできます。

留意事項

〇「居宅サービス計画作成依頼届出書」、「介護予防サービス計画作成依頼届出書」、「介護予防ケアマネジメント依頼届出書」を提出済みの事業者は、(2)の1又は2の書類は不要です。

〇(2)の1の契約書の写しは、以下の部分としてください。
・契約書が「居宅介護支援等」の契約であることを示す部分(「契約の目的」部分)
・事業所及び被保険者の記名・押印部分

 

情報提供料

 写しの交付の情報提供料は、令和2年4月1日以降、無料になりました。

 

お願い

〇交付部数は、1部に限ります。

〇地域包括支援センター(介護予防支援事業者)から委託を受けた居宅介護支援事業所が情報提供を受ける場合については、必ず委託元へ情報提供を受けた旨の報告をお願いします。

 

 

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