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地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の指定等について

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年4月1日

地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の指定等について

新規指定に当たっての注意事項

 (介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護及び地域密着型特定施設入居者生活介護については、「袖ケ浦市高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画」に沿って、施設等整備を実施する事業者を公募を実施します。公募に基づくもの以外の指定申請は受け付けていません。

 公募については、市ホームページ等でご案内します。(※(介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護及び地域密着型特定施設入居者生活介護の公募は、現在予定しておりません。)

 また、他のサービスについても、指定申請にあたっては、必ず介護保険課に事前相談を行ってください。事前相談にあたっては、日程の調整をいただきますようお願いいたします。

指定(更新)申請

 地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の指定(更新)に当たっては、以下の書類の提出が必要となります。

 (1)指定地域密着型サービス事業者・指定地域密着型介護予防サービス事業者指定(更新)申請書(様式第1号) [Wordファイル/18KB] (地域密着型サービスの場合)
   袖ケ浦市指定居宅介護支援事業者・指定介護予防支援事業者指定(更新)申請書(様式第1号) [Wordファイル/16KB](居宅介護支援の場合)

 (2)付表

 (3)必要書類一覧(以下のとおり)
    夜間対応型訪問介護 [Excelファイル/15KB]
    認知症対応型通所介護 [Excelファイル/15KB]
    小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/16KB]
    認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/16KB]
    地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 [Excelファイル/16KB]
    定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル/15KB]
    看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/16KB]
    地域密着型通所介護 [Excelファイル/15KB]
    居宅介護支援 [Excelファイル/15KB]

提出にあたっての注意事項

  ・提出方法は、持参・郵送・電子メールのいずれかの方法でお願いいたします。(新規指定の場合は、必ず事前に連絡してください。)

  ・押印した文書をPDF化し、電子メールで送付することも可能です。

変更届出

 介護保険法施行規則に定める事項に変更があったときは、変更内容について以下の書類の届出をお願いいたします。

 (1)変更届出書(様式第3号) [Wordファイル/15KB] (地域密着型サービスの場合)

     変更届出書(様式第3号) [Wordファイル/20KB] (居宅介護支援の場合)

 (2)付表

 (3)必要書類一覧(以下のとおり)
    地域密着型サービス [Excelファイル/13KB]
    居宅介護支援 [Excelファイル/12KB]

提出に当たっての注意事項

  ・変更が生じた日から10日以内に提出してください。

  ・提出方法は、持参・郵送・電子メールのいずれかの方法でお願いいたします。

  ・押印した文書をPDF化し、電子メールで送付することも可能です。

廃止・休止・再開届出

  ・廃止・休止・再開届出書(様式第4号) [Wordファイル/15KB] (地域密着型サービスの場合)

  ・事業廃止・休止・再開届出書(様式第4号) [Wordファイル/16KB] (居宅介護支援の場合)

提出に当たっての注意事項

  ・廃止・休止・再開の際は、事前に市までご連絡ください。

  ・廃止又は休止の場合、廃止又は休止の日の1か月前までに提出してください。

  ・再開の場合、再開日から10日以内に提出してください。

各種様式

付表

  ・付表1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/19KB]
  ・付表2-1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) [Excelファイル/20KB]
  ・付表2-2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型) [Excelファイル/21KB]
  ・付表3 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/28KB]
  ・付表4 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/20KB]
  ・付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/20KB]
  ・付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 [Excelファイル/25KB]
  ・付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/19KB]
  ・付表8 看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/31KB]
  ・付表9 地域密着型通所介護(療養型通所介護)事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/16KB]
  ・付表10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/17KB]

参考様式

  ・参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/17KB]
  ・参考様式2-1 管理者経歴書 [Wordファイル/17KB]
  ・参考様式2-2 代表者経歴書 [Wordファイル/16KB]
  ・参考様式2-3 計画作成担当者経歴書 [Wordファイル/15KB]
  ・参考様式3 平面図 [Excelファイル/15KB]
  ・参考様式4 設備等一覧表 [Excelファイル/12KB]
  ・参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/11KB]
  ・参考様式6 誓約書 [Excelファイル/597KB]
  ・参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル/11KB]
  ・参考様式8 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 [Wordファイル/16KB]
  ・参考様式9 夜間対応型訪問介護の定期巡回サービス等の一部サービスの委託先 [Wordファイル/17KB]
  ・参考様式10 運営推進会議の構成員 [Wordファイル/13KB]
  ・参考様式11 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の定期巡回サービス等の一部サービスの委託先 [Wordファイル/51KB] 
  ・参考様式12 連携する訪問看護事業所一覧 [Wordファイル/49KB]
  ・参考様式13 介護・医療連携推進会議の構成員 [Wordファイル/15KB]
  ・参考様式14 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 [Wordファイル/18KB]

   ※一部、国の様式例と異なるものを用いています。

別紙

  ・別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/25KB]
  ・別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) [Excelファイル/41KB]
  ・別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援) [Excelファイル/24KB]