千葉県外の医療機関で妊婦・乳児健康診査、新生児聴覚スクリーニング検査を受ける予定の方

千葉県外の医療機関を受診する予定の方

　「医療機関委託妊婦・乳児健康診査受診票」及び「医療機関委託新生児聴覚スクリーニング検査受診票」は、千葉県外の医療機関では使用できません。
ただし、里帰り先等県外の医療機関と袖ケ浦市が契約を結ぶことにより、受診票を使えるようになります。
里帰り先の医療機関が決まりましたら、早めに「妊婦・乳児健康診査及び新生児聴覚スクリーニング検査契約外医療機関等受診申出書」をインターネット、窓口、郵送でこども家庭センター(子育て支援課)に提出してください。

→申し込みフォームはこちら

窓口、郵送での申請をご希望の方で申出書をお持ちでない方は申出書を印刷しご記入ください。

妊婦・乳児健康診査及び新生児聴覚スクリーニング検査契約外医療機関等受診申出書 [PDFファイル／61KB]

妊婦・乳児健康診査及び新生児聴覚スクリーニング検査契約外医療機関等受診申出書（記入例） [PDFファイル／74KB]

※郵送の場合は契約の可否についてお電話でお伝えします。
　 平日の日中につながる電話番号を申出書に記入してください。
　 書類に不備があった場合は、受理するまでにお時間をいただきますのでご了承ください。

1　医療機関との個別契約が可能な場合

「医療機関委託妊婦・乳児健康診査受診票」及び「医療機関委託新生児聴覚スクリーニング検査受診票」をそのまま里帰り先の医療機関で使用できます。
医療機関等で妊婦・乳児健康診査、新生児聴覚スクリーニング検査を受ける際に提出してください。

2　医療機関との個別契約が結べない場合（償還払い制度の利用）

　一旦費用の全額を自己負担で受診していただきます。
出産後、必要書類を添付して市へ申請することで、受診票毎に定められた金額を上限として、健診費用の助成を受けることができます。
※助成額は県内で実施した場合の公費負担額と同じ金額です。

妊婦健康診査は出産後1年以内に、乳児健康診査、新生児聴覚スクリーニング検査は受診後1年以内に
申請書類をこども家庭センター(子育て支援課内)に提出してください。

〇申請にお持ちいただく書類等

1．袖ケ浦市妊婦健康診査及び乳児健康診査並びに新生児聴覚スクリーニング検査助成金交付申請書 [PDFファイル／287KB]

2．母子健康手帳

3．未使用の受診票（母子健康手帳　別冊）

4．医療機関等発行の領収書・診療明細書

5．振込口座がわかるもの（通帳等）

6．委任状（申請書の口座名義人が申請者と異なる場合のみ）委任状についてはこちらをお使いください。

　
※窓口までお越しになれない場合は、電話でご相談ください。