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千葉県外の医療機関で妊婦・乳児健康診査、新生児聴覚スクリーニング検査を受ける予定の方

印刷用ページを表示する 更新日:2021年6月10日

千葉県外の医療機関を受診する予定の方

 「医療機関委託妊婦・乳児健康診査受診票」及び「医療機関委託新生児聴覚スクリーニング検査受診票」は、千葉県外の医療機関では使用できません。
ただし、里帰り先等県外の医療機関と袖ケ浦市が契約を結ぶことにより、受診票を使えるようになります。
里帰り先の医療機関が決まりましたら、早めに「妊婦・乳児健康診査及び新生児聴覚スクリーニング検査契約外医療機関等受診申出書」を健康推進課に提出してください。

妊婦・乳児健康診査及び新生児聴覚スクリーニング検査契約外医療機関等受診申出書 [PDFファイル/61KB]

妊婦・乳児健康診査及び新生児聴覚スクリーニング検査契約外医療機関等受診申出書(記入例) [PDFファイル/74KB]

*郵送でも申出書を受け付けています。
  郵送の場合は契約の可否についてお電話でお伝えします。
  平日の日中につながる電話番号を申出書に記入してください。
  書類に不備があった場合は、受理するまでにお時間をいただきますのでご了承ください。

 

1 医療機関との個別契約が可能な場合

「医療機関委託妊婦・乳児健康診査受診票」及び「医療機関委託新生児聴覚スクリーニング検査受診票」をそのまま里帰り先の医療機関で使用できます。
医療機関等で妊婦・乳児健康診査、新生児聴覚スクリーニング検査を受ける際に提出してください。

 

2 医療機関との個別契約が結べない場合(償還払い制度の利用)

 一旦費用の全額を自己負担で受診していただきます。
出産後、必要書類を添付して市へ申請することで、受診票毎に定められた金額を上限として、健診費用の助成を受けることができます。
※助成額は県内で実施した場合の公費負担額と同じ金額です。

妊婦健康診査は出産後1年以内に、乳児健康診査、新生児聴覚スクリーニング検査は受診後1年以内
申請書類を健康推進課に提出してください。

 

〇申請にお持ちいただく書類等

1.袖ケ浦市妊婦健康診査及び乳児健康診査並びに新生児聴覚スクリーニング検査助成金交付申請書

  (申請書の様式はこちら [PDFファイル/285KB]

2.母子健康手帳

3.未使用の受診票(母子健康手帳 別冊)

4.医療機関等発行の領収書

5.振込口座がわかるもの(通帳等)

6.委任状(申請書の口座名義人が申請者と異なる場合のみ)(委任状の様式はこちら [PDFファイル/56KB]

※窓口までお越しになれない場合は、電話でご相談ください。

 

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